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2023-05-25 10:15
覃某 ，男性，72岁
患者1月前因肺腺癌行“培美曲塞二钠针 0.80g+贝伐珠单抗 300mg+ 帕博丽珠单抗 100mg ”治疗（2022-01-08），20余天前（2022-1-16）无明显诱因出现腹泻， 初始为5-6次/天，为黄色稀水样， 每次量约100-200ml，伴右下腹轻痛，无发热、畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无黑便、便血，自行应用蒙脱石散效果不佳， 腹泻次数逐渐增加为10余次/天， 性质同前。
10天前（2022-1-28）就诊广医一院呼吸科，完善血常规提示白细胞8.90*10^9/L，中性粒细胞比率80.9%，粪便常规提示便潜血阳性，粪便涂片提示G+球菌和G-杆菌比例为2：1，考虑 “免疫检查点抑制剂相关性肠炎”，不排除感染性腹泻， 予甲泼尼龙40mg qd+左氧氟沙星0.5g qd+万古霉素125mg qid（口服）+蒙脱石散，治疗2天后患者腹泻减少为2-3次/天，改万古霉素125mg qid（口服）+醋酸泼尼松片30mg bid+双歧杆菌+蒙脱石散口服出院。 出院2天后患者再次出现腹泻，10-15次/天 ，性质同前。
既往史： 确诊肺腺癌4个月，间断应用贝伐珠单抗、培美曲塞二钠针、奥沙利铂治疗。慢性阻塞性肺病病史5年，未规律治疗。高血压病史5年，最高收缩压180mmHg，长期服用甲磺酸氨氯地平片2.5mg qd控制血压，自诉血压控制可。
1.老年男性，亚急性病程，反复发作
2.应用PD-1抑制剂8天后间断腹泻，黄色稀水样便，数十次每天，无粘液脓血，无发热、腹痛，万古霉素治疗10余天效果不佳。
3.既往史：肺癌、慢性阻塞性肺病病史、高血压
4.查体：生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常。
5.便潜血阳性，粪便涂片提示G+球菌和G-杆菌比例为2：1
完善相关检查
· 化验检查
血常规： 白细胞12.10*10^9/L，中性粒细胞比率89.3%，血红蛋白118g/L
便涂片： G+球菌和G-杆菌比例为1：3； 便潜血： 阳性
炎症指标： C反应蛋白3.271mg/dL↑，降钙素原0.191ng/mL↑
艰难梭菌相关检测：
毒素A和B：阴性
艰难梭菌谷氨酸脱氢酶（GDH）：阳性
产毒素艰难梭菌核酸检测：毒素B阳性
血 CMV-DNA定量： <5.0E+02 Copies/mL
血 EBV-DNA定量： <5.0E+02 Copies/mL
· 腹部增强 CT
直肠、乙状结肠和降结肠肠壁水肿增厚
· 肠镜检查
直肠和降结肠散在黏膜充血、水肿、浅表糜烂，病灶间黏膜基本正常，全部有黄白色苔样伪膜，其形状为斑片状或地图状，不易剥离。
病理检查
（结肠）活检结肠黏膜组织，局部表面糜烂，局灶腺体数量稍减少，并可见隐窝炎及隐窝脓肿形成，固有层内较多淋巴细胞、浆细胞及散在中性粒细胞、嗜酸性粒细胞（热点区约25个/HPF）浸润，腺上皮呈反应性不典型增生，未见典型肉芽肿结节，未见典型巨细胞病毒包涵体，组织形态符合急性活动性肠炎，建议结合临床排除溃疡性结肠炎。
诊断
1. 免疫检查点相关性结肠炎合并艰难梭菌感染性肠炎
2. 慢性阻塞性肺疾病
3. 高血压3级 很高危
治疗
甲泼尼龙针30mg qd，万古霉素125mg qid，盐酸小檗碱0.2g tid，美沙拉嗪1g qid
菌群 移植 2次
随访
间断随访2个月， 患者未再发腹泻
陶教授表示，目前仅有个别报道ICIs相关性结肠炎合并CDI，经抗感染+激素+5-ASA治疗后可明显缓解。 本例病人常规抗艰难梭菌感染效果不佳，经菌群移植后症状持续好转。 对于 合并 CDI且疾病严重等级较高的ICIs相关性结肠炎， 早期应用菌群移植是否更好，值得进一步探索。
